מלנומה

מלנומה

מלנומה הינה הסוג החמור ביותר של סרטן העור. אולם, אם מגלים ומטפלים בה בשלב מוקדם קיים סיכוי של כמעט 100 אחוז לריפוי. אך אם לא כך המקרה, הסרטן עלול להתקדם ולהתפשט לחלקים אחרים בגוף , בהם קשה לטפל, והוא הופך לקטלני. מלנומה אומנם אינה סרטן העור הנפוץ ביותר אך היא הגובה את מספר הקורבנות הרב ביותר. אגודת הסרטן האמריקאית מעריכה שבשנת 2008 יהיו 8,420 מקרי מוות בארה"ב, 5,400 בקרב גברים ו – 3,020 בקרב נשים. מספר המקרים החדשים של מלנומה פולשנית מוערך ב- 62,480: מתוכם יהיו 34,950 גברים ו – 27,350 נשים. מלנומה הינה גידול ממאיר אשר נוצר במלנוציט, התאים המפיקים את פיגמנט המלנין, הצובע את עורנו , עינינו ושערותינו. מרבית המלנומות הינן שחורות או חומות. אך יש גם מלנומות בצבע העור, ורודות, אדומות, סגולות, כחולות או לבנות..

האם אני בסיכון?

כל אחד ואחת מאיתנו נמצא בסיכון כלשהו למלנומה, אך קיימים מספר גורמים המגדילים את הסיכון: חשיפה לשמש, מספר השומות בעור, סוג העור, והיסטוריה משפחתית (גנטיקה).

חשיפה לשמש

קרני ה- UVA וה-UVB מסוכנות לעור, ועלולות לגרום לסרטן העור, וכן גם למלנומה. כוויות שמש המלוות בשלפוחיות על העור בגיל צעיר מגבירות את הסיכון, אך חשיפה מצטברת לאורך זמן גם כן מהווה גורם משפיע. אנשים הגרים באזורים המקבלים יותר אור שמש – כגון פלורידה, הוואי, ואוסטרליה – לוקים יותר בסרטן עור. יש להימנע משימוש אמבטיית שיזוף או מיטת שיזוף, מכיוון שהדבר מגביר את חשיפתך לקרני UV, דבר מגדיל את הסיכון לפתח מלנומה וסוגים שונים של סרטן העור.

שומות

יש שני סוגי שומות: שומות נורמאליות – הפגמים החומים הקטנים, הגידולים או "נקודות החן" שמופיעים בעשורים הראשונים בחיים של כמעט כל אחד – ושומות אטיפיות (לא רגילות), המוכרות גם כנקודות חן דיספלסטיות. ככל שיש לך יותר שומות, ללא קשר לסוג, כך הנך בסיכון רב יותר לחלות במלנומה.

סוג העור

בדומה לכל סוגי סרטן העור, אנשים בהירי עור נמצאים בסיכון גבוה. ניתן לקרוא כאן עוד על סוגי עור ועל הסיכון.

היסטוריה משפחתית

לאחד מכל עשרה חולים בערך, אשר אובחנו כחולים במחלה, יש בן משפחה עם היסטוריה של מלנומה. אם לאמך, אביך, אחייך, או לילדיך תה מלנומה, אתה שייך למשפחה עם נטייה למלנומה. לכל אדם עם קרוב משפחה בדרגה ראשונה המאובחן כחולה מלנומה יש סיכון גדול יותר ב-50 אחוז לחלות במלנומה מאשר לכאלו שאין להם היסטוריה משפחתית. אם הסרטן אובחן אצל סבתא, סבא, דודה, דוד, אחיינית או אחיין, עדיין קיים גידול בסיכון, למרות שהוא אינו גדול. קרא עוד על היסטוריה משפחתית למטה.

היסטוריה אישית

אם כבר הייתה לך מלנומה, יש לך סיכוי גדול לחזרת המחלה. כמו כן, אנשים שיש להם או הייתה להם קרצינומה של תאי הבסיס (CCB) וקרצינומת תאי אקוואמוס נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח מלנומה.

מערכת חיסונית מוחלשת

מערכת חיסונית חלשה כתוצאה מטיפול כימותרפי, מהשתלת איבר, מחשיפה מוגברת לשמש, וממחלות כמו HIV/איידס או לימפומה עלולה להגביר את הסיכון לחלות במלנומה. אם הנך נמצא באחת מקבוצות הסיכון הנ"ל, תוכל להגן על עצמך ועל ילדיך באמצעות הרגלי שהייה בטוחה בשמש, בדיקה עצמית קבועה ובהקפדה על תשומת לב לסימני ההזהרה . כמו כן תוכל להתגונן באמצעות ביצוע בדיקות שנתיות אצל רופא עור או רופא אחר בעל ניסיון בטיפול בעור.

יותר על היסטוריה משפחתית

כולנו בסיכון לחלות במלנומה. אולם, ישנם אנשים הנמצאים בסיכון גדול יותר מאחרים. תורשה משחקת תפקיד מרכזי. אם אמך, אביך, אחיך, אחותך, או ילדיך (קרובים מדרגה ראשונה) חלו במלנומה, אתה חלק ממשפחה בעלת נטייה למלנומה. לכל אדם שיש לו קרוב מדרגה ראשונה אשר אובחן אצלו מלנומה יש סיכוי של 50 אחוז יותר לפתח את המחלה מאשר לאנשי הציבור הרחב אשר אין להם היסטוריה משפחתית של המחלה. אם הסרטן אובחן אצל סבתא, סבא, דודה, דוד, אחיינית או אחיין (קרובים מדרגה שנייה), עדיין קיים גידול בסיכון בהשוואה ליתר האוכלוסייה אך הוא אינו גדול.

לאחד מכל עשרה חולים בערך, אשר אובחנו כחולים במחלה, יש בן משפחה עם היסטוריה של מלנומה. אם קיימת מלנומה בשפחה שלך, תוכל להגן על עצמך ועל ילדיך בכך שתעמוד על המשמר במיוחד באמצעות חיפוש אחר סימני האזהרה המוקדמים וגילוי הסרטן כאשר קל ביותר לטפל בו. קרובי משפחה שנבדקו כאשר סרטן עור זה מאובחן, הנוהל הסטנדרטי של הרופאים הוא להמליץ לקרובי המשפחה להיבדק מייד להמצאות מלנומה ולנוכחות של שומות אטיפיות. שומות אלו נקראות גם "שומות דיס פלסטיות".

תסמונת המשפחה כאשר מאובחנות שומות יוצאות דופן אצל אדם המשתייך למשפחת המלנומה, המצב ידוע FAMMM, ראשי תיבות באנגלית של תסמונת מלנומה מרובת שומות אטיפיות משפחתית של. אנשים עם התסמונת הזו הם בעלי הסיכון הגבוה ביותר לפתח מלנומה. בניגוד לכך, מחקר גילה כי אותם בני משפחה אשר לא היו להם שומות אטיפיות היו בעלי סיכון נמוך בהרבה לפתח מלנומה.

גורמי סיכון גנטיים מוטציה (שינוי) בגן שהתגלה לא מזמן, ה-BRAF, עשויה לשחק תפקיד בגרימת מלנומה. באחד המחקרים, נמצא הגן הזה, שעבר מוטציה, בשני שלישים מתאי המלנומה שנבדקו. BRAF נקרא גן "המתג (הסוויץ')", מכיוון שהוא "נדלק" על מנת לאפשר לתאים לגדול ולהתחלק. מוטציה בגן זה עלולה להוביל לגידול בלתי נשלט של תאים ולסרטן. גילוי זה הינו פריצת דרך מחקרית מרגשת, אך רופאים ומטופלים עדיין נמצאים במרחק רב מקציר הפירות. בסופו של דבר, הבנת גן ה-BRAF עשויה להוביל לפיתוח כלים אבחוניים ולטיפולים תרופתיים. המוטציה אשר נראית לרוב במלנומה משפחתית מתרחשת גם בגן אחר, P53. כאשר גן זה נמצא במצבו הנורמאלי, תפקידו העיקרי הוא לתת לתאים פגומים זמן לתקן את עצמם, ולא להתפחת לסרטן. לעומת זאת, כאשר הגן משתנה, הוא אינו מסוגל לבצע את תפקידו, וכך נוצר סרטן. מספר מוטציות גנים בנוסף לאלו של P53 ו- BRAF קושרו למלנומה המשפחתית. בעתיד, משפחות שלמות תעבורנה סריקות על מנת לזהות את חברי המשפחה הנושאים את הגן הפגום.

שומות בשלב הפעיל שומות אצל אנשים המשתייכים למשפחה עם נטייה למלנומה עשויות להשתנות בשלבים שונים של החיים. הן עשויות לגדול או להפגין שינויים בצבע או בגובה, על כן הן מתוארות בתקופות אלו כפעילות. בעוד הסיבות לשינויים אלו אינן ידועות במלואן, עשוי להיות בכך מרכיב הורמונאלי: שומות פעילות יותר בגיל ההתבגרות ובמהלך הריון. רופאים רבים – אך לא כולם – מציעים לאנשים בקבוצת סיכון גבוהה לא ליטול תרופות הורמונאליות, כמו למשל אמצעי מניעה אוראליים או טיפול בתחליפי הורמונים.

קביעת לוח זמנים לבדיקות אנשים בעלי תסמונת שומה אטיפית יכולים לשפר את סיכויי הגילוי המוקדם באמצעות הגברת תדירות הבדיקות העצמיות של העור ובאמצעות ביקורים תכופים יותר אצל רופא. הרופא יכול לצלם את השומות על מנת לתעד ולבדוק אם נוצרות שומות חדשות או אם יש שינויים בשומות ישנות.

ילדים: מקרה מיוחד ילדים במשפחות עם נטייה למלנומה זקוקים ליחס מיוחד, מאחר וסביר להניח כי מלנומה משפחתית תופיע בשלב מוקדם של החיים. למרות שסוג זה של סרטן בדרך כלל לא מופיע עד לאחר גיל ההתבגרות, הוא עלול להופיע בקרב ילדים צעירים מאוד בעלי היסטוריה משפחתית של מלנומה. לכן ממליצים מרבית הרופאים להורים לבחון את עור ילדיהם בקפידה, לעיתים תכופות, משלב הינקות והלאה. יש להתחיל בבדיקות אצל רופאים מגיל עשר ולהמשיך משם והלאה על בסיס של פעמיים ההורמונאליים מעוררים את השומות. להלן חדשות מעודדות: מאחר ומשפחות עם נטייה למלנומה עומדות על המשמר בכל הנוגע למחלה, ונעזרות בייעוץ מקצועי בשלב מוקדם, שיעור ההישרדות של חולי מלנומה משפחתית גבוה יותר מזה הקיים בקרב החולים במלנומות הלא משפחתית. סימני אזהרה: ה- ABCDEs של המלנומה שומות, נקודות חומות וגידולים על העור הינן לרוב בלתי מזיקות – אך לא תמיד. הסימנים הראשונים יכולים להופיע בשומה אטיפית אחת או ביותר מאחת. לכן חשוב כל כך להכיר היטב את עורך ולזהות כל שינוי בשומות על גופך. חפשו את ה- ABCDEs של המלנומה, ואם אתם רואים אחד מהם או יותר, קבעו תור אצל הרופא מייד. אסימטריות – Asymmetry אם תציירו קו באמצע השומה , שני חצאי השומה לא יהיו תואמים. גבול – Border לגבולות של מלנומה מוקדמת יש נטייה להיות לא חלקים. הגבולות עשויים להיות בצורות של תלמים או חרוצים. צבע – Color ריבוי צבעים הינו סימן אזהרה נוסף. מספר גוונים שונים של חום, חום צהבהב (צבע שיזוף), או שחור עשויים להופיע. מלנומה עשויה אף להפוך לאדומה, לכחולה או לצבעים אחרים. קוטר –Diameter קוטרן של מלנומות הוא בדרך כלל גדול מזה של המחק שעל עפרונך. (1/4 אינץ' או 6 מילימטר) , אך הן עשויות להיות קטנות יותר כאשר הן רק מתגלות. התפתחות – Evolving כל שינוי – בגודל, בצורה, בצבע, בגובה, או במאפיין אחר, או כל סימפטום חדש אחר כגון דימום, גירוד או העלאת קליפה – מצביעים על סכנה. פעולה מיידית הינה ההגנה הטובה ביותר. התמונות למטה מראות שומות אטיפיות נורמאליות ומלנומות.

שפירה

ממאירה

סימטרית

אי-סימטרית

גבולות חלקים

גבולות המלנומה לא חלקים

גוון אחד

שני גוונים או יותר

קטנה מ-1/4 אינץ'

גדולה מ-1/4 אינץ'

סוגי מלנומה ארבעת הסוגים הבסיסיים מלנומה מסווגת בארבע קטגוריות עיקריות. בשלוש מהן היא מתחילה אין סיטו– כלומר היא נמצאות רק בשכבות העליונות של העור – ולפעמים הופכת לפולשנית; בקטגוריה הרביעית היא פולשנית מההתחלה. מלנומה פולשנית היא חמורה יותר, מאחר והיא חדרה עמוק יותר אל תוך העור ומתפשטת לאזורים נוספים בגוף. מלנומה מתפשטת שטחית היא ללא ספק הסוג הנפוץ ביותר, ומהוה כ-70 אחוז מכל המקרים. זהו הסוג שמופיע לרוב בקרב אנשים צעירים. כפי שמרמז השם, מלנומה זו מתפשטת על השכבה העליונה של העור זמן רב לפני שהיא חודרת עמוק יותר אל העור. הסימן הראשון הוא הופעת סימן מוגבה מעט ובצבע שונה בעל גבולות לא מוגדרים ובצורה גיאומטרית למדי. הצבע משתנה, וניתן לזהות אזורים של חום צהבהב, חום, שחור, אדום, כחול, או לבן. סוג זה של מלנומה יכול להופיע בשומות שהיו שפירות ניתן למצוא את המלנומה כמעט בכל מקום בגוף, אך סביר יותר שתופיע על החזה, הצוואר, הגב והבטן בקרב גברים, על הרגליים בקרב נשים, ובאזור הגב העליון אצל שניהם. נמשים ממאירים דומים לסוג המתפשט בשטחיות, כאשר גם הם נשארים קרובים לפני שטח העור במשך זמן מה, ולרוב מופיעים כשינוי צבע חום צהבהב מנומר, חום או חום כהה שטוח או מוגבה מעט. סוג זה של מלנומה אין סיטו נמצא לרוב בקרב האוכלוסייה המבוגרת, ומופיע על עור פגום בפנים, באוזניים, בזרועות, ובפלג הגוף העליון במקומות שסבלו מחשיפה מוגזמת לשמש. נמשים מתחלים הינה הצורה הנפוצה ביותר של מלנומה בהוואי. כאשר סרטן זה הופך לפולשני, מכנים אותו מלנומת נמש ממאירה. מלנומת נמשי הגפיים גם כן מתפשטת באופן שטחי לפני שהיא חודרת עמוק יותר. למרות זאת היא די שונה מהסוגים האחרים, מאחר והיא בדרך כלל מופיעה כשינוי צבע חום או שחור מתחת לציפורניים או על כפות הידיים או הרגליים. זהו סוג המלנומה הנפוץ ביותר בקרב אסיאתים ואפרו-אמריקאים, והסוג הכי פחות נפוץ בקרב אנשים לבנים. מלנומה נודולארית הינה לרוב פולשנית כבר מרגע האבחנה. הממאירות מזוהה כאשר היא הופכת לבליטה. ברוב המקרים היא שחורה, אך לעיתם היא תהיה כחולה, אפורה, לבנה, חומה, חומה צהבהבה, אדומה, או בצבע העור. האזורים בהם מופיעה מלנומה זו הם לרוב על החזה, הזרועות, הרגליים, לרוב בקרב אנשים מבוגרים, כמו כן על הקרקפת בקרב גברים. זהו סוג המלנומה האגרסיבי ביותר, ונמצא ב-10 עד 15 אחוז מהמקרים. שלבי המלנומה ברגע שנקבע סוג המלנומה, הצעד הבא יהיה לסווג את המחלה על פי דרגת חומרתה. סיווג המלנומה נקרא שלבים. השלב מתייחס לעובי, לעומק החדירה, ולרמת התפשטות המלנומה. החלוקה לשלבים משמשת לקביעת הטיפול. מלנומות בשלבים המוקדמים (שלבים I ו-II) הינן מוגבלות למקום מסוים, ומלנומות מתקדמות יותר (שלבים III ו-VI) מתפשטות ושולחות גרורות לחלקים אחרים בגוף. קיימות גם חלוקות משנה בתוך השלבים. מדריך לחלוקה לשלבים הגורמים החשובים ביותר בשיטת החלוקה לשלבים הם עובי הגידול, הידוע כעובי ברסלווי, ונוכחותם של כיבים מיקרוסקופיים, המצביעים על כך שהאפידרמיס המכסה את הגידול לא ניזוק. העובי הברסלווי מודד במילימטרים את המרחק בין השכבה העליונה של האפידרמיס לבין הנקודה העמוקה ביותר של חדירת הגידול. ככל שהמלנומה דקה יותר, כך גוברים סיכויי הריפוי.

• מלנומה אין סיטו נשארת מוגבלת לאפידרמיס.

• גידולים דקים מאוד הינם בגודל הקטן ממילימטר אחד.

• גידולים דקים הם בין 1.01 מ"מ ועד 2.0 מ"מ.

• גידולים בינוניים הם בגודל של 2.0 מ"מ עד 4.0 מ"מ

• מלנומות עבות יהיו בגודל 4.0 מ"מ ומעלה.

נוכחות כיבים מיקרוסקופיים מובילה את הגידול לשלב מאוחר יותר, כך שהרופא שלך יוכל לבחור לטפל בגידול שכזה עם כיבים בצורה אגרסיבית יותר. גידולים דקים מאוד מדורגים ע"פ רמת הפלישה של קלארק, המבוססת על מספר שכבות העור אותם חדר הגידול.

• רמת קלארק I. המלנומה נמצאת רק באפידרמיס.

• רמת קלארק II. המלנומה חודרת לשכבה הבאה מתחת לאפידרמיס, הדרמיס הפאפילרי.

• רמת קלארק III. המלנומה ממלאת את הדרמיס הפאפילרי וחודרת לדרמיס הרטיקולרי, השכבה הבאה מתחת.

• רמת קלארק VI. המלנומה חודרת לדרמיס הרטיקולרי או העמוק.

• רמת קלארק V. המלנומה פולשת לשומן התת עורי

קשרית הזקיף באבחנה אחד מהאינדיקאטורים החשובים ביותר לחומרת המלנומה היא האם היא התפשטה או לא. סביר כי ההתפשטות הראשונית תהיה בבלוטת הלימפה הקרובה לגידול הראשוני – קשרית הזקיף. דבר זה מזוהה על ידי הלימפוסינטיגרפיה, תהליך המבוסס על הזרקת כמות קטנה של חומר רדיואקטיבי על מנת לאתר צבע כחול לאורך נוזל הלימפה. הצבע נקלט בראשונה על ידי קשרית הזקיף. לאחר מכן נבדק דבר זה (ביופסיה של קשרית הזקיף) ונחקר על ידי המעבדה כדי לברר נוכחות של תאי מלנומה. במידה ונמצאים תאים כאלו, נבדקות גם הבלוטות האחרות באזור. במידה ולא נמצאים תאי מלנומה, לא מסירים את שאר הבלוטות. גרורות (מטסטאזיס) הינו גורם אשר יש להתחשב בו בכל הגידולים שגודלם עולה על 1.0 מ"מ בעובי או כאשר גידולים קטנים יותר מהווים הוכחות לכיוב.

מלנומה מוקדמת

שלב I. קטגוריה זו מחולקת ע"פ עובי הגידול הראשוני (המקורי)

• שלב aI: הגידול הינו פחות מ-1.0 מ"מ ע"פ העובי הברסלווי ללא כיבים ונמצא ברמת קלארק I או II.

• שלב bI: הגידול הינו פחות מ-1.0 מ"מ ע"פ העובי הברסלווי עם כיבים ו\או ברמת קלארק IIIאו IV, או שהוא בעובי 1.01-2.0 מ"מ בלי כיוב, ויתכן והתפשט אל בלוטת הלימפה הקרובה.

• שלב II. גם שלב זה מחולק על פי רמות העובי ו\או העומק, נוכחות או היעדר של כיבים, וגרורות פוטנציאליות אל בלוטות לימפה אזוריות.

• שלב IIa: הגידול בגודל 1.01-2.0 מ"מ בעובי הברסלווי עם כיבים, או בעובי 2.01-4.0 בלי כיבים.

• שלב IIb: הגידול בגודל 2.01-4.0 מ"מ בעובי הברסלווי עם כיבים, או גדול מ- 4.0 מ"מ בעובי בלי כיבים.

• שלב IIc: הגידול גדול מ-4.0 מ"מ בעובי הברסלווי עם כיבים.

במידה וקיים חשד כי המלנומה התפשטה לבלוטת הלימפה בכל נקודה בשלב I או II, מתבצעת בדיקה הנקראת ביופסיית קשרית הזקיף על מנת לאשר זאת. טכניקה זו כוללת את הסרת ובדיקת הבלוטה הקרובה לגידול, אשר נקראת קשרית הזקיף. ביופסיה שכזו מתבצעת כיום לעתים תכופות כאשר הגידול הינו בעובי של יותר מ1.0 מ"מ, או כאשר מלנומה דקה יותר מראה הוכחות לכיבים. אם נמצא כי קשרית הזקיף הינה חיובית למלנומה, יתר בלוטות הלימפה הקרובות מוסרות. בעוד ביופסיית קשרית הזקיף לא נחשבת הכרחית בכל המקרים, ייתכן ותרצו לדון בנושא עם הרופא שלכם.

שלבים מאוחרים – שלבים III ו-VI

שלב III. כאשר ידוע כי המלנומה הגיעה לבלוטות הלימפה המקומיות או האזוריות, הדבר מצביע על כך שהמחלה הגיעה לשלב השלישי. לא משתמשים יותר בעובי הברסלווי על מנת לדרג את השלב, אך ממשיכים להשתמש בנוכחות הכיבים המיקרוסקופיים, מכיוון שיש לכך השפעה חשובה על התקדמות המחלה. גרורות במעבר או גרורות מטסטזה נכללות גם כן בשלב III. במקרה זה, ההתפשטות הינה אל העור או אל רקמה תחתונה (תת עורית) למרחק הגדול מ-2 סנטימטרים (סנטימטר שווה ל-0.4 אינץ') מהגידול הראשוני, אך לא מעבר לבלוטות הלימפה האזוריות. בנוסף, מערכת הדירוג החדשה כוללת גרורות כה זעירות עד שניתן לראותן אך ורק מבעד למיקרוסקופ.

שלב VI. המלנומה שלחה גרורות אל בלוטות הלימפה הרחוקות מהגידול הראשוני או לאיברים פנימיים, לרוב הריאות, כאשר לאחרי מכן התרחשה ירידה בפעילות הכבד, המוח, העצמות, בדרכי הקיבה והמעיים. טיפול כאשר מדובר בשלבים המוקדמים של המחלה, העתיד בהיר. רוב האנשים עם מלנומות דקות ומקומיות נרפאים באמצעות ניתוח מתאים. גילוי מוקדם נותר הנשק הטוב ביותר במלחמה בסרטן העור. יש טיפולים נוספים האפשריים לשלבים מתקדמים יותר של המחלה. שעור ההחלמה ממשיך לעלות. מחקרים הובילו להבנה גדולה יותר של מלנומה, המובילה לפיתוחן של תרופות חדשות. כריתה בניתוח: הצעד הראשון בטיפול הוא הסרת המלנומה, בדרך כלל באמצעות כריתה בניתוח (סילוקה באמצעות חיתוך ניתוחי). רוב הכריתות, המכונות גם קיטועים, מתבצעות במרפאת הרופא או כהליך של חולה שאינו מאושפז, עם הרדמה מקומית. בדרך כלל נותרת צלקת קטנה אשר נעלמת עם הזמן. הניתוח פחות מקיף מבעבר, כך שהצלקות קטנות יותר. יש אפשרות להסתיר שינוי צבע או אזורים אשר שקעו או גבהו לאחר הניתוח. במידה והמלנומה גדולה יותר ומצריכה ניתוח מקיף, ניתן להשיג מראה קוסמטי טוב יותר באמצעות שימוש בטלאים מהעור הקרוב לגידול, או בשתלי עור שנלקחו מאזור אחר של הגוף. עבור שתלים, העור מוסר מאזורים המכוסים בדרך כלל או שקל מאוד לכסותם עם בגדים. כיום קיימת מגמה לביצוע ביופסיית קשרית הזקיף של בלוטת הלימפה והסרת הגידול באותו הזמן.

הגדרת השוליים

• בטכניקות של היום, מעט מאוד מהעור הבריא המקיף את הגידול מוסר. גבולות האזור המוסרים – הן הגידול והן העור הבריא – נקראים כשוליים. השוליים צרים הרבה יותר משהיו אי פעם. רוב המנתחים כיום עוקבים אחר הקווים המנחים המומלצים על ידי המוסד הלאומי לבריאות (NIH) וצוות המשימה למלנומה עורית של האקדמיה האמריקאית לרפואת עור:

• כאשר יש מלנומה אין סיטו, המנתח מסיר 0.5 סנטימטרים מהעור הבריא המקיף את הגידול ומסיר את שכבות העור עד לשומן.

• כאשר מסירים מלנומה אשר עובייה הוא 1.0 מ"מ או יותר, גבולות העור המקיף אותה מתרחבים לסנטימטר אחד, ומסירים את כל שכבות העור עד לרצועה.

• אם המלנומה הינה בגודל 2 מ"מ או יותר ע"פ העובי הברסלווי, נלקחים שוליים של 2-3 סנטימטרים.

בלוטות ברות מישוש יש לבדוק את בלוטות הלימפה לפני בחירת הטיפול. כדי לגלות אם תאי המלנומה התפשטו, על הרופא להתחיל במישוש של בלוטות בלימפה הקרובות. אם המלנומה היא בזרוע, הבלוטות הקרובות ביותר הן בבית השחי. אם היא ברגל, הן נמצאות במפשעה. כאשר המלנומה היא בראש, בלוטות הלימפה הקרובות ביותר בדך כלל הן בצוואר, באותו הצד. כאשר הגידול הוא בגו, בלוטות בבית השחי או במפשעה עשויות להיות קשורות לכך. כאשר ניתן לזהות גידול או גוש בבלוטת לימפה באמצעות מישוש , הדבר נקרא בר מישוש. בלוטת לימפה ברת מישוש תוסר באופן ניתוחי בביופסיית בלוטה. בלוטה זו תישלח למעבדה פתולוגית כדי לבדוק אותה לגבי המצאות תאים ממאירים. אם ייצאו תאים שכאלו , תוסרנה הבלוטות האחרות באותו אגן בלוטות הלימפה. מומלץ אחר מכן, לתת טיפולים נוספים או טיפולי עזר אשר ממריצים את המערכת החיסונית ו/ או כימותרפיה.

בלוטות שאינן ברות מישוש

• לפעמים בלוטות הלימפה אינן ניתנות למישוש. כאשר זהו המקרה, יינקטו באחת משתי הגישות הבאות:

• נחיה ונראה: מספר רופאים מליצים על מדיניות "נחיה ונראה". לא מבצעים ניתוח נוסף בשלב זה, אך החולה מתבקש לחזור בפרקי זמן קבועים למעקב.

• הסרת הבלוטות. רופאים אחרים מאמינים בהסרת כל בלוטות הלימפה באזור הגידול עקב הסיכון שקיימים תאי סרטן חבויים. שיטה זו מתוארת באמצעות במונח הטכני "ניתוח בלוטה רדיקלי". לא קיימת הוכחה חותכת לכך שיש לבצע הסרת בלוטות לימפה שאינן ניתנות למישוש כגורם מניעה. מומלץ שחולה המלנומה ישאל את רופאו על שלושת האופציות הללו ועל הסיבה מדוע אחת או אחרת מומלצת במקרה שלו.

• הסרה סלקטיבית של בלוטות הלימפה. בגישה זו, מסירים רק את קשרית הזקיף ובלוטות באזור הגידול הראשוני. תדירות השימוש בשיטה זו גדלה כאשר המלנומות הינן בעומק של יותר מ-1.00 מ"מ. הניתוח הוא פחות מקיף מאשר ניתוח הבלוטה הרדיקלי, ומחקרים הוכיחו כי מצב החולים משתפר לאחר הניתוח.

מעורבות קשרית מיקרוסקופית בלוטות ברות מישוש עשויות, או לא עשויות, להוות סימן למלנומה. יש לאשר את האבחנה ע"י הערכה מיקרוסקופית. גם זה הינו תהליך עבור קשרית הזקיף אשר אינן ברת מישוש, אך יתכן ועדיין מכילה תאים סרטניים. המחקר משתמש כעת בטכניקות ביוכימיות מיוחדות אשר יכולות לזהות את אותם תאי מלנומה אשר אינם מופעים בבדיקה מיקרוסקופית שגרתית. התפשטות מקומית מול התפשטות מרוחקת במונחים מקומיים של המחלה, הגרורות יכולות להגיע לעור או לרקמות תת עוריות יותר מ-2 ס"מ מהגידול הראשוני, אך לא מעבר לבלוטות הלימפה האזוריות. ברגע שהמחלה התקדמה לשלב VI, תאי מלנומה נעו לאורך הגוף באמצעות זרם הדם או כלי הלימפה, והגיעו הרחק ממקום הגידול המקורי. ייתכן והם הגיעו לבלוטות לימפה מרוחקות או פלשו לאיברים פנימיים. דבר זה יכול לקרות בנוסף להתפשטות המקומית לבלוטות הלימפה או לגרורות במעבר, או במקומה. כאשר קיים חשד לגרורות מרוחקות, ניתן לאתרן על ידי סריקות חזה, ראש, בטן, ואגן עם סורק CT (טומוגרפיה ממוחשבת) אשר במהלכן מראים ציוד קרני רנטגן מיוחד ותוכנת מחשב חתך של רקמות הגוף או האיברים: MRI (הדמיית תהודה מגנטית) המשתמשת במגנט במקום קרני רנטגן על מנת ליצור מפה של גוף החולה; ובאמצעות PET (טומוגרפיה על ידי פליטת פוזיטרונים), טכניקת רדיוגרפיה מתפתחת. לצורך סריקת PET, מוזרק סוכר רדיואקטיבי, הפחמימה הבסיסית המשמשת את הגוף לאנרגיה, באופן תוך ורידי אל החולה. סוכר זה נבלע במהירות על ידי כל תאי המלנומה הנוכחים. טיפול עזר (נוסף) חולים שהגיעו לשלב III ו-VI של המחלה, יקבלו לאחר הניתוח טיפול עזר נוסף. עליך לבקש מהרופא שלך שיסביר לך על האפשרויות והסיבות לבחירת טיפול אחד על פני השני.

כימותרפיה מספר תרופות הפעילות במלחמה בתאי סרטן משמשות לטיפול במלנומה, כל אחת בנפרד או כולן יחד בהרכבים שונים. כיום, דאקארבאזין (DTIC), הניתנת באמצעות זריקה, הינה הכימותרפיה היחידה המאושרת ע"י מנהל המזון והתרופות האמריקאי. ניתן לשלב את DTIC עם קארמוסטין (BCNU) וטאמוקסיפן, או עם סיספלאטין וווינבלאסטין. תרופה נוספת, תמוזולומיד, יכולה להינתן דרך הפה. לרוע המזל, עד לכתיבת שורות אלו, הייתה השפעת כימותרפיה על המלנומה מוגבלת, אך מתבצעים מחקרים רבים לגילוי תרופות חדשות וגישות חדשות. סוג אחר של תרופות, המבוססות על עיקרון שונה, נכנס לשימוש בזמן האחרון. אלו הן תרופות אנטי אנגיוגנזה, כאשר הכוונה היא שהן מונעות היווצרות של כלי דם חדשים. הסיבה לכך שהן כל כך חשובות היא שהן מונעות את אספקת הדם אשר הזין את תאי הסרטן ומונעת מהם מלהמשיך לגדול. תרופות אלו הן עדיין ניסיוניות וישנו תהליך נרחב של מחקר על מנת לשפרן ולשלבן עם תרופות נוספות. מחקרים מתבצעים כיום עם התרופה האנטי אנגיונזית תלידומיד, המשולבת עם החומר הכימותרפי, תמוזולומיד. אנגיוסטאטין ואנדוסטאטין הן שתי תרופות נוספות מסוג זה אשר הראו סוג מסוים של דרגת פעילות נגד מלנומה במחקרים מוקדמים. שיטת הבידוד –פרפוזיה משמשת לעתים כטיפול מרגיע (משכך כאבים) כאשר המלנומה היא על הזרוע או על הרגל. "בידוד" משמעו שיש פרפוזיה של הכימותרפיה לתוך הדם בזורם באיבר הפגוע, ולא בחלק אחר של הגוף.

אימונו תרפיה/ ביו כימותרפיה זהו אחד התחומים המרגשים ביותר ומשני תחומי הרפואה, המתבסס על תרופות הפועלות על המערכת החיסונית של הגוף. מספר טיפולים שפותחו לאחרונה נבחנים כעת עם מספר הצלחות. יחד עם האימונו תרפיה, נבדקים כעת מספר סוגים של חיסונים למלנומה והם נראים מבטיחים. בניגוד לחיסון נגד שפעת, הניתן כשאתה בריא על מנת למנוע את המחלה, חיסונים אלו ניתנים לאנשים שכבר חולים במלנומה. בדיקות קליניות של סוגים שונים של חיסונים מתנהלות כרגע עם חולים אשר מחלתם נמצאת בשלב III ו-VI. כוונת החיסונים להמריץ את המערכת החיסונית כך שהיא תגיב בחוזקה נגד תאי מלנומה בקרב החולה, תוך שהיא הורסת את הסרטן או מאטה את התקדמותו. חיסונים אלו אינם חלק מטיפול שגרתי בשלב זה, לכן חולים עם מלנומה מתקדמת יכולים לדון באפשרות זו עם רופאיהם. סוג נוסף של אימונו תרפיה (הידוע גם כביו תרפיה) משתמש בכימיקלים הנוצרים בגוף באופן טבעי. הסוג שסביר ביותר ששמעתם עליו הוא אינטרפרון-אלפא. זוהי התרופה הסיסטמית היחידה עם אישור של משרד המזון והתרופות האמריקאי, והוכח כי הוא משפרת ב-5 שנים את ההישרדות בקרב חולים עם מלנומה רמה III. פקטור נמק גידול (הורג גידולים) הינו עוד אחד מהתחליפים הטבעיים. שני אלו – בעיקר האינטרפרון-אלפא – מופקים ע"י תאים לבנים (לימפוציטים) כאשר הם באים במגע עם תאי הגידול, וירוסים או חומרים מזיקים אחרים, ונראה כי הם הורגים מספר גידולים, כולל את המלנומה. יש להם מספר תכונות אנטי-אנגיוגנזיות גם כן. אולם, שתי התרופות הן בעלות תופעות לוואי משמעותיות אשר עשויות להגביל את השימוש בהן. משתמשים בלימפוקינסים, אשר הינם כימיקלים הנוצרים באופן טבעי בכמויות קטנות בגוף, לחולים בשלב VI. גם הם מיוצרים על ידי תאי דם לבנים (לימפוציטים) אשר עברו גירוי מיוחד ע"י אנטיגנים, חלק בסיסי של המערכת החיסונית, על מנת להפוך אותם ל"רוצחים" טובים יותר של התאים הממאירים. הטיפול המוכר ביותר מביניהם משתמש בלימפוקין, אינטרלאוקין-2, עם או ללא התוספת של אינטרפרון-אלפא, אשר נכנס ותוקף את תאי המלנומה. אולם, מקשרים את האינטרלאוקין-2 לתופעות לוואי קשות מאוד כאשר ניתן במינונים גבוהים. צורה זו של אימונו תרפיה נמצאת עדיין בשלבים הניסיוניים.

טיפול גנטי גן הוא היחידה הבסיסית של חומר גנטי. הוא הקוד או ה"תוכנית" על פיו מיוצרים הפרוטאינים בגופינו. שינויים בקודים הללו מובילים לגידול בלתי נשלט של תאים כמו בסרטן. מצד שני, ניתן לשנות גנים מסוימים על מנת לתקן פגמים גנטיים או לקדם את פוטנציאל המלחמה בסרטן של התא. קיימת תקווה כי ביצוע שינויים בגנים יוביל להצלחות בטיפול בטווח רחב של מחלות, ועל כן לעתים קרובות זוכה סוג זה של טיפול לכותרות בעיתונים. אולם, יש לזכור כי טיפול זה נמצא בשלבי המחקר המוקדמים ביותר, וכי האפקטיביות שלו טרם הוכחה. צורה אחת של טיפול גנטי מבוססת של יצירת שינויים בתאי דם לבנים או בלימפוציטים המוחדרים לגידול כדי שיתקפו את המלנומה. ניתן להשיג דבר זה באמצעות סילוק תאים אלו מהחולה, גידולם מחוץ לגוף וטיפול בהם על מנת שיגדילו את מספרם. השלב הבא הוא הוספת חומר גנטי אשר יוצר את אחד מגורמי הגדילה הרבים אשר הופכים את הלימפוציטים לאגרסיביים יותר כלוחמי סרטן. לימפוציטים אגרסיביים אלו חוזרים לגוף החולה במאמץ לעורר את המערכת החיסונית כך שתהרוג את המלנומה ואת הגרורות ששלחה. המוקד של המחקר הנוכחי הינו זיהוי גנים עבור אנטיגנים ספציפיים של מלנומה. אלו הן מולקולות הנמצאות בדופן התא ומעוררות את היוצרות הנוגדנים אשר מהווים חלק ממערכת ההגנה החיסונית של הגוף. נוגדן קושר את עצמו לסוג אחד בלבד של אנטיגן. באמצעות הזרקת הגן עבור האנטיגן של המלנומה, מקווים להגדיל את מספרם וליצור התקפה רחבה על ידי המערכת החיסונית של החולה.

ניסויים קליניים חולים רבים, בעיקר אלו עם מחלה מתקדמת, משתתפים בניסויים קליניים על מנת לקבל טיפולים חדשים כאשר הם עדיין ניסיוניים ולא זמינים לציבור הרחב. חולים בעלי מלנומה בשלב III ו-VI עשויים לשקול להירשם לניסוי קליני, לטיפול חדש או ניסיוני. קיימים סיכונים בהרשמה לניסוי קליני, אך עשויות להיות בו גם יתרונות. מה עליך לדעת שמיעת המילים "זה סרטן" עלולה לגרום להלם מוחלט. אנשים לעתים קרובות המומים מדי מכדי לבקש מהרופאים את המידע לו הם זקוקים. כאשר אתם דנים באבחנה ובדרכי הטיפול עם הרופא שלכם, כדאי להכין שאלות מראש, כך שלא תשכחו אף פרט חשוב. קחו דף ועט על מנת לרשום את התשובות, או טייפ מנהלים כך שתוכלו להקליט ולשמוע את התשובות מאוחר יותר. מחקרים הראו כי אנשים המודעים לסרטן שלהם ויודעים עליו יותר הם בעלי גישה חיובית יותר, ומגיבים טוב יותר לטיפול. שאלות שתוכלו לשאול את הרופא שלכם:

• עד כמה המלנומה שלי מתקדמת? באיזו שלב היא נמצאת?

• מהם סיכויי ההחלמה שלי?

• מהם הטיפולים האפשריים?

• האם תינתן לי אפשרות בחירה?

• האם תישאר צלקת אם אעבור ניתוח?

• איזה טיפול לדעתך הוא הטוב ביותר עבורי? מדוע?

• מהן תופעות הלוואי? האם ניתן לטפל גם בהם?

• האם ביטוח הבריאות שלי יכסה את העלות?

• האם אוכל לעבוד ולנהל אורח חיים תקין במהלך הטיפולים?

• אלו בדיקות תתבצענה על מנת להוכיח שהמלנומה נרפאה?

• מהם הסיכויים שהסרטן יחזור?

• האם יש דבר כלשהו שאוכל לעשות בכדי למנוע את הישנות המחלה?