ניתוח מוז / מוס - מידע

ניתוח מוז/מוס -

ניתוח מיקרוגרפי בשיטת מוס

"העקרון של כריתת סרטן תחת בקרה מיקרוסקופית מלאה הובן על ידי כל רופאי העור ויותר רופאי עיניים מנתחים פלסטיים ורופאי אאג מכירים גם כן בעובדה זו . הרעיון של כריתת סרטן העור שכבה לאחר שכבה ובדיקה מיקרוסקופית של הרקמות לאחר בצוע חתכים קפואים הוא כה לוגי עד כי מפתיע שלא חשבו על כך במאה הקודמת " (ד"ר פרדריק מוס 1978 )(1).

סרטן העור על סוגיו השונים הוא סוג הסרטן השכיח ביותר . סרטן עור שאינו מלנומה שכיח מאד ושכיחותו היא כמיליון מקרים חדשים לשנה בארה"ב. 

ניתוח מיקרוגרפי בשיטת מוס (להלן נמ"מ) הוא שיטת ניתוח לטיפול בגדולי עור ממאירים. השיטה מאופיינת ביכולת לבצע בקרה מיקרוסקופית מלאה על שולי הגידול ועומקו בזמן אמיתי, כלומר בזמן הניתוח. 
לשיטת הניתוח פוטנציאל ריפוי גבוה מאד בד בבד עם שמירה מירבית על רקמת עור לא נגועה על מנת לשמר על תפקוד האבר ומראה אסטטי. מנתח המוז מתפקד הן כמנתח והן כפתולוג. והיה והמנתח אינו בודק בעצמו את הרקמה הנכרתת, ההגדרה אינה ניתוח מוז אלא וריאציה של השיטה . 
שיטת הניתוח המצאה על ידי ד"ר פרדריק מוס מארה"ב ונמצאת בשימוש כטיפול בסרטן העור בישראל כ-13 שנים. המינוח והקריטריונים של הניתוח נקבעו על ידי הקולג האמריקאי לניתוח מוס (2).

היתרונות של נמ"מ: שיעורי ריפוי גבוהים, בדיקה מדויקת של השוליים, שמירה מירבית של רקמת עור בריאה, מעקב אחרי גדולים פולשניים וסביב עצבים, ניתוח המתבצע בהרדמה מקומית. 

נמ"מ משמש לטיפול בגדולים שכיחים ונדירים בעור ובריריות . שני הגדולים השכיחים ביותר המטופלים באמצעות נמ"מ הם קרצינומה של תאי בסיס וקרצינומה של תאי קשקש. שיטת הניתוח יעילה ביותר גם לטיפול במלנומה שטחית של הפנים (lentigo maligna ), וגדולים שונים של רקמת חיבור כגון דרמטופיברומה סרקומה פרוטוברנס, גדולים של טפולות העור ועוד. 

קימות שיטות ניתוחיות ושאינן ניתוחיות לטיפול בסוגים שונים של סרטן העור. מספר גדולים בגלל אופים המיוחד מחייבים טיפול מדויק יותר ויעיל יותר . 

ההוריות העיקריות לניתוח מוז: הישנות של גדולים לאחר טיפולים קודמים: גידולים לאחר טיפולים קודמים במיוחד לאחר ניתוח נוטים לגדול בצורה בלתי צפויה בתוך הצלקת ותחתה. הדבר מסובך במיוחד כאשר הגדול "נקבר" תחת שתל או מתלה. גדולים אשר לא נכרתו בשלמות: במיוחד גדולים אשר השחזור בוצע על ידי מתלה. 

הוריות עיקריות לניתוח מיקרוגרפי בשיטת מוס:
1. סרטן עור ראשוני באזור ה H של הפנים (סביב גלגל העין, אף, רקות, שפתיים ואפרכסות)
2. השנות של גדולים לאחר טיפולים קודמים
3. גדולים בצורת מורפאה או אשר גבולם הקליני אינו מוגדר
4. גדולים מעל 2 ס"מ
5. סרטן עור בחולים עם דיכוי מערכת חיסונית
6. תסמונת הנווס הבזלי.

סוגי הגדולים המטופלים על ידי ניתוח מיקרוגרפי בשיטת מוס: קרצינומה של תאי בסיס: גדולים בעלי גבולות קליניים לא מוגדרים כגון מסוג מורפאה, מיקומים אנטומים בהם שיטות טיפול אחרות כרוכות בהשנות גבוהה של הגדול כגון האזור סביב ארובת העין, סביב האפרכסות , אף , סביב הפה ועוד, התנהגות אלימה של הגדול , גדולים בחולים מדוכאי מערכת חיסון ועוד. קרצינומה של תאי קשקש: הוריות דומות לאלו שנזכרו בקרצינומה של תאי בסיס ובנוסף פיזור סביב עצבים , מחלות תורשתיות ועוד. מלנומה:בעקר במלנומה של ראש צואר מסוג lentigo maligna אך גם במלנומה עם תאים כישוריים (spindle cell type) בראש צואר. 
גדולים נוספים: קרטואקנטומה , דרמטופיברוסרקומה פרוטוברנס, פיברוקסנטומה אטיפית , מחלת פגט של אברי המין, גדול של תאים ע"ש מרקל ועוד. 

תיאור שיטת הניתוח 
נמ"מ הינו ניתוח אמבולטורי המתבצע בהרדמה מקומית בלבד. בשל אופיו המיוחד הוא יכול להמשך מספר שעות . לאחר בצוע האלחוש מתבצעת כריתת הגדול בגבולות הקליניים המשוערים ולאחריו כריתת שכבת עור דקה הכוללת שולים צרים סביב הגדול ורקמת עור תחתיו. החיתוך מתבצע תוך כדי שמירת זוית הלהב ב-45 מעלות על מנת לאפשר חיתוך טוב יותר בקריוסטט וקבלת שולי רקמה המכילים אפידרמיס. עובי שכבת העור הנכרתת הוא דק מאד כ-2 עד 3 מ"מ. השלב הבא הוא מיפוי של הריקמה. המיפוי מתבצע או בעזרת ציור או צילום. מיפוי דיגיטלי תואר על ידינו לאחרונה (3) . יתרונו בכך שהינו מדויק יותר, זול יותר ונשמר לאורך שנים לצורך תעוד ומעקב. המיפוי הדיגטילי מתבצע על ידי שימוש במצלמה דיגיטלית והעברת התמונה אל מעבדת המוס. הרקמה מעברת אל המעבדה הצמודה לחדר הניתוח. עיבוד הרקמה מתבצע על ידי טכנאי/ת מוז אשר עברה הכשרה מיוחדת. קידוד בצבעים (color coding) מאפשר התמצאות טובה יותר בטופוגרפיה של הרקמה . מתבצעים חתכים קפואים של הרקמה וצביעתה על ידי טולואידין כחול או המטוקסילין ואאוזין. בסקר שנערך לאחרונה בקרב מנתחי המוס בארה"ב התברר כי 82% משתמשים בצביעת המטוקסילין ואאוזין ורק 18% בצביעת טולואידין כחול (4)
היתרון בשמוש בטולואידין כחול הוא ביכולת להבדיל קרצינומה של תאי בסיס מזקיקי שיער עקב צביעה מטהכרומטית של מוקופליסכרידים בקרצינומה של תאי בסיס. לאחר הכנת הרקמה היא נבדקת על ידי מנתח המוז . המצאות שארית גדול מסומנת על המפה ושכבה נוספת של עור נכרתת מהחולה . כך חוזר התהליך עד להסרת הגדול . ברב החולים יש צורך בשחזור של אזור הניתוח. ברב הגדולים המטופלים בנמ"מ התהליך הדלקתי המקומי ושגשוג הפיברובלסטים לאחר הביופסיה או כריתה קודמת אינם "מפריעים" לאבחון הגדול בחתכים הקפואים על ידי המנתח . לעומת זאת בדרמטופיברוסרקומה שגשוג הפיברובלסטים יכול להטעות ולהיחשב כגדול בזמן קריאת החתכים הקפואים.
עקב ריבוי חתכים קפואים ועל מנת למנע טעויות במיקום הגדול על המנתח לבדק את המספור של החתכים ולבצע מפה מדויקת . אי דיוק בכוון יגרום לסימון שארית גדול במקום לא נכון על גבי המפה , לכריתת רקמה מיותרת והשארת גדול בעור החולה. כריתת שכבות נוספות במהלך נמ"מ מתבצעת במקרים הבאים: מציאת שארית גדול , העדר שולי רקמה (אפידרמיס), הוצרות חורים ברקמה המחשידים לנשירת גדול בזמן העבוד בקריוסטט, תסנין דלקתי כבד בעקר בקרצינומה של תאי קשקש היכול למסך שארית גדול ,תסנין סביב עצב או כלי דם אשר יכול גם כן למסך שאת וכאשר המנתח חושד כי יש טעות במיפוי.

שיעורי ריפוי של גדולים אשר טופלו בנמ"מ:
הריפוי של קרצינומה של תאי בסיס ראשונית על ידי נמ"מ הינו 99% לאחר 5 שנים (5,6). שיעור הריפוי של קרצינומה של תאי בסיס שנשנית לאחר טיפול קודם וטופלה בנמ"מ הוא 95% (5,6). לגבי קרצינומה של תאי קשקש ראשונית שיעור הריפוי לאחר 5 שנים הוא 97% ובקרצינומה של תאי קשקשת חוזרת לאחר טיפול קודם שיעור הריפוי הוא 90% (7). גידולים של תאי כשור: הישנות של דרמטופיברוסרקומה פרוטוברנס לאחר ניתוח מוז 3%, אטיפיקל פיברוקסנטומה 6.9% (8)

ניתוח מיקרוגרפי בשיטת מוז לעומת ניתוח עם חתכים קפואים: במהלך השנים התפתחו חיקויים לניתוח מיקרוגרפי בשיטת מוז. שיטת החתכים הקפואים מתבססת על בדיקה בזמן אמיתי בדומה לניתוח מוס. בשיטת ניתוח זו המנתח מוסר את הרקמה לבדיקה לפתולוג אשר לא תמיד נמצא בחדר הניתוח אלא במעבדה לפתולוגיה . שיטה זו עדיפה על כריתה ללא בדיקה אך נחותה מניתוח מוס. המיפוי אינו מדויק כמו בניתוח מוס , ברב המקרים לא קיים קידוד בצבעים (color coding), השכבות אינן דקות והמנתח אינו זה שבודק ומתמצא בתוואי השטח . בעת שהמנתח אינו מבצע את הבדיקה המיקרוסקופית נוצר "נתק" היכול לגרום לטעות בהתמצאות במיפוי . שיטת ניתוח נוספת ידועה בשם SLOW MOHS. בשיטה זו נכרת הגדול, מתבצעת מפה טופוגרפית, אך הריקמה נשלחת לבדיקה פתולוגית בפרפין והתשובה מתקבלת יום או יומיים לאחר מכן. בשיטה זו יש עכוב בסגירת הפגם הניתוחי , הארכה ניכרת של משך הניתוח ועדין אי דיוק מסוים עקב העדר בדיקה על ידי הרופא המנתח . שימוש בשיטת SLOW MOHS נעשה גם במקרים של גדולים כמו מלנומה או סרקומות של רקמות רכות בהן יש למנתח קושי לפענח חתכים קפואים. לעומת ניתוח מוז בשאר הניתוחים יש מצבים בהם המנתח סוגר את פגם הניתוח עוד לפני קבלת התשובה הסופית ובכך חוטא לאמת הרעיונית שמאחורי בצוע הניתוח. 

ספרות 
 

5. Rowe DE, Caroll RJ, Day CL Jr.

4. Silapunt S, Peterson SR, Alcalay J, Goldberg LH. Mohs tissue mapping and processing: a survey study. Dermatol Surg (in press)

Dermatol Surg 26(7):692-693, 2000
3. Alcalay J. digital computerized mapping in Mohs micrographic surgery.
2. Cottel WI et al: Essentials of Mohs micrographic surgery. JDSO 14:1 January 1988

1. Mohs FE. Chemosurgery: Microscopically controlled surgery for skin cancer-past, present and future. J Dermatol Surg Oncol 4: 41-62, 1978Long term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma: implications for patients follow-up. J Dermatol Surg Oncol 15:315-328, 1989

6. Rowe DE, Caroll RJ, Day CL Jr. Mohs surgery is the treatment of choice for recuurent (previously treated) basal cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol 15:424-431, 1989

7. Rowe DE, Caroll RJ, Day CL Jr. Prognostic factors for local recurrence , metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear and lip. J Am Acad Dermatol 28:281,1993.

8. Huether MJ, Zitelli JA, Brodland DG. Mohs micrographic surgery for the treatment of spindle cell tumors of the skin. J Am Acad Dermatol 44:656-659, 2001.

ניתוח מוז , קולג אמריקאי לניתוחי מוז ACMS

תוכנית הבריאות של רפי קרסו

רחוב הברזל 26, תל-אביב